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インフルエンザワクチンを希望される方

ご来院の際は、インフルエンザワクチン接種予診票をダウンロードしてプリントアウトしていただき、ご記入のうえお持ちください。

受付でも必要書類のご用意いたしておりますが、事前にご記入・ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。

全員共通書類

19歳までの方

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせていただきます。
高校生は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
「高校生ワクチン接種同意書」をダウンロードしてプリントアウトしていただき。ご記入のうえ当院にご持参ください。

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